AufnahmeantragAufnahmeantrag

Antrag auf Aufnahme in das Pflegeheim Robert-Blum-Straße

Ansprechpartner

Anke Albrecht

Heimleiterin

Tel.: 0395 56834415
Fax : 0395 56834416

Robert- Blum Straße 32
17033 Neubrandenburg

E-Mail: pflegeheim.rbsneubrandenburg.drk.de

Aufnahmeantrag

1. Personalien

2. Wohnung

3. Familienstand

4. Ehegatte

5. Nächste Angehörige, Vertrauensperson:

a)

b)

c)

6. Pflege-/Krankenkasse: oder Behandlungskostenträger

7. Hausarzt

8. Einkommen

Rente

Pension

Sonstiges

9. Kostenträger der Heimunterbringung

a)

b)

10. Zur Zeit in welchem Krankenhaus oder Heim?

a)

b)

11. Bevollmächtigter/Betreuer

12. Ergänzende Bemerkungen